השגה בגין שילוט/ שימור

פרטים אישיים

פרטי הפניה

צירוף מסמכים

סיום

אני מגיש את הבקשה (חובה) עבור עצמי עבור מישהו אחר

מספר משלם (ת.ז./ח.פ) (חובה)

פניה ביחס לחיוב (חובה) אגרת שילוט שימור

ביחס לשלט מתקן מספר (חובה)

מספר נכס (חובה)

סוג נכס עסקים מגורים

שם העסק

רחוב (חובה)

מספר (חובה)

תוכן הפנייה

צרך קובץ

יש לסמן (חובה) הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים לעיל נכונים ומלאים . ידוע לי כי דיווח חלקי או כוזב הינה עבירה על החוק, וכן ידוע לי כי לעירייה יש זכות לבדוק את נכונות הפרטים הנ"ל בכל האמצעים לרשותה כחוק. זהו שמי וזו חתימתי, ותוכן הצהרה זו אמת. לידיעתך - המידע שמסרת אודותיך נשמר במאגרי המידע של עיריית אשדוד על מנת לתת לך שירות מטעם העיריה

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הוספת תמונת חתימה

השגה בגין שילוט/ שימור

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי מגיש הבקשה

פרטי המבקש