בקשה להנחה עקב החמרת מצב

אני מגיש את הבקשה (חובה)

אנא בחר את האפשרות המתאימה

עבור עצמי עבור מישהו אחר

תעודת זהות (חובה)

מספר משלם /תעודת זהות (חובה)

רחוב (חובה)

בית (חובה)

דירה

מספר נכס

סוג נכס (חובה) מגורים עסקים

עצמאי/שכיר (חובה) עצמאי שכיר

סיבת הבקשה (חובה) ירידה בהכנסות הוצאות רפואיות

האם קיים בבעלותך ו/או בבעלות המתגוררים בנכס, נכס נוסף? (חובה)

האם קיימת לך ו/או למתגוררים בנכס, הכנסה מנכס/ עסק/ מניות ו/או מכל מקור הכנסה? (חובה)

הערות (חובה)

צרף קובץ

יש לסמן (חובה) הנני מצהיר שאין לי ו/או למתגוררים בנכס הכנסה משכירות בנכס אחר ו/או מכל מקור הכנסה נוסף, מלבד הכנסתי ממקום העבודה עליו הצהרתי. ידוע לי כי הרשות רשאית לערוך חקירה לאימות הנתונים שנמסרו לעיל, ובמידה ותגלה כי קיימת הכנסה נוספת לי ו/או למתגוררים בנכס, תהא רשאית לבטל את ההנחה וכן, לנקוט נגדי בכל האמצעים להשבת הכספים שניתנו לי שלא כדין. הנני מצהיר כי זהו שמי זו חתימתי וכל האמור לעיל אמת לידיעתך - המידע שמסרת אודותיך נשמר במאגרי המידע של עיריית אשדוד על מנת לתת לך שירות מטעם העיריה

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הוספת תמונת חתימה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי מגיש הבקשה

פרטי המבקש

פרטי המבקש