בקשה להנחה עקב החמרת מצב

אני מגיש את הבקשה (חובה) עבור עצמי עבור מישהו אחר

תעודת זהות (חובה)

מספר משלם /תעודת זהות (חובה)

רחוב (חובה)

בית (חובה)

דירה

מספר נכס

סוג נכס (חובה) מגורים עסקים

עצמאי/שכיר (חובה) עצמאי שכיר

סיבת הבקשה (חובה) ירידה בהכנסות הוצאות רפואיות

האם קיים בבעלותך ו/או בבעלות המתגוררים בנכס, נכס נוסף? (חובה)

האם קיימת לך ו/או למתגוררים בנכס, הכנסה מנכס/ עסק/ מניות ו/או מכל מקור הכנסה? (חובה)

הערות (חובה)

צרף קובץ

יש לסמן (חובה) הנני מצהיר שאין לי ו/או למתגוררים בנכס הכנסה משכירות בנכס אחר ו/או מכל מקור הכנסה נוסף, מלבד הכנסתי ממקום העבודה עליו הצהרתי. ידוע לי כי הרשות רשאית לערוך חקירה לאימות הנתונים שנמסרו לעיל, ובמידה ותגלה כי קיימת הכנסה נוספת לי ו/או למתגוררים בנכס, תהא רשאית לבטל את ההנחה וכן, לנקוט נגדי בכל האמצעים להשבת הכספים שניתנו לי שלא כדין. הנני מצהיר כי זהו שמי זו חתימתי וכל האמור לעיל אמת לידיעתך - המידע שמסרת אודותיך נשמר במאגרי המידע של עיריית אשדוד על מנת לתת לך שירות מטעם העיריה

אנא סמן (חובה) ידוע לי כי אני עשוי להיות זכאי להטבות שונות ברשויות המדינה , הטבות המתבססות על נתוני המוסד לביטוח לאומי לשם מתן ההטבה, והריני מודיע בזה על הסכמתי להעביר כל מידע שבידי המוסד לביטוח לאומי בדבר זכאותי לכל גמלה, לשם תכלית זו, ובלבד שהמידע המועבר כאמור ישמש רק לצורך מתן הטבה על ידי הרשות אליה מועבר המידע . אני משחרר בזה את המוסד לביטוח לאומי ו/או כל עובד מעובדיכם מחובת שמירת סודיות בכל הנוגע לגמלאות המשתלמות לי כאמור ומתיר לכם בזאת מתן מידע לגבי לרבות מידע על תשלומים שהמוסד לביטוח לאומי שילם ומשלם לי .

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הוספת תמונת חתימה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי מגיש הבקשה

פרטי המבקש

פרטי המבקש