בקשה להחזר כספים

הוראות למילוי טופס

פרטים אישיים

פרטי הנכס

פרטי הפניה

סיום

אני מגיש את הבקשה (חובה)

אנא בחר את האפשרות המתאימה

עבור עצמי עבור מישהו אחר

פרטי המבקש

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת.ז (חובה)

דוא"ל (חובה)

טלפון נייד (חובה)

מספר משלם /תעודת זהות (חובה)

מספר נכס

סוג נכס (חובה) מגורים עסקים רווחה גנים

יש לצרף צילום צ'ק/אישור ניהול חשבון בנק (חובה)

צרף צילום תעודת זהות

מספר חשבון

מספר סניף

הצהרה (חובה) הנני מצהיר בזאת כי כל הפרטים דלעיל נכונים וכי החל מתאריך הנקוב אני מחזיק בנכס המוזכר לעיל לידיעתך - המידע שמסרת אודותיך נשמר במאגרי המידע של עיריית אשדוד על מנת לתת לך שירות מטעם העיריה

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הוספת תמונת חתימה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי מגיש הבקשה

פרטי המבקש