בקשה להנחה עפ"י חוק

אני מגיש את הבקשה (חובה) עבור עצמי עבור מישהו אחר

מספר משלם / תעודת זהות (חובה)

רחוב (חובה)

מס' בית (חובה)

מס' דירה

מספר נכס

סוג נכס (חובה) מגורים עסקים

מספר מתגוררים בנכס (חובה)

האם מתגוררת בנכס משפחה נוספת? (חובה) כן לא

תאריך מועד תחילת ההנחה המבוקשת (חובה)

שם המתגורר	תעודת זהות
שם המתגורר	תעודת זהות
שם המתגורר	תעודת זהות
שם המתגורר	תעודת זהות
שם המתגורר	תעודת זהות
שם המתגורר	תעודת זהות
שם המתגורר	תעודת זהות
שם המתגורר	תעודת זהות
שם המתגורר	תעודת זהות
שם המתגורר	תעודת זהות
שם המתגורר	תעודת זהות

צרף מסמכי זכאות להנחה

צרף צילום תעודת זהות + ספח

תושב שעבר מרשות אחרת- יש לצרף ביטול הנחה מרשות

במידה ותיווצר יתרת זכות יש לצרף צילום צ'ק כדי שנוכל לבצע החזר כספים

צרף קובץ

במידה והינך צד ג' יש לצרף ייפוח כוח

מספר חשבון

מספר סניף

הערה

הצהרה (חובה) הנני מצהיר כי כל הפרטים דלעיל נכונים. ידוע לי כי אני עשוי להיות זכאי להטבות שונות ברשויות המדינה , הטבות המתבססות על נתוני המוסד לביטוח לאומי לשם מתן ההטבה, והריני מודיע בזה על הסכמתי להעביר כל מידע שבידי המוסד לביטוח לאומי בדבר זכאותי לכל גמלה, לשם תכלית זו, ובלבד שהמידע המועבר כאמור ישמש רק לצורך מתן הטבה על ידי הרשות אליה מועבר המידע . אני משחרר בזה את המוסד לביטוח לאומי ו/או כל עובד מעובדיכם מחובת שמירת סודיות בכל הנוגע לגמלאות המשתלמות לי כאמור ומתיר לכם בזאת מתן מידע לגבי לרבות מידע על תשלומים שהמוסד לביטוח לאומי שילם ומשלם לי . לידיעתך - המידע שמסרת אודותיך נשמר במאגרי המידע של עיריית אשדוד על מנת לתת לך שירות מטעם העיריה

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הוספת תמונת חתימה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי מגיש הבקשה

פרטי המבקש