בקשה לפטור מארנונה לנכס לא ראוי לשימוש

אני מגיש את הבקשה (חובה) עבור עצמי עבור מישהו אחר

תעודת זהות (חובה)

מספר נכס

מספר משלם/ת או תעודת זהות (חובה)

כתובת הנכס:

רחוב (חובה)

מס' בית (חובה)

דירה

התקופה המבוקשת - החל מתאריך (חובה)

עד תאריך (חובה)

שם חברה

מספר ח.פ./ עוסק מורשה/ עמותה

עדכון כתובת למשלוח דואר

תאור מצב הנכס (חובה)

צרף קובץ

במידה והינך צד ג' יש לצרף ייפוי כח

הצהרה (חובה) הריני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים לעיל נכונים ומלאים . ידוע לי כי דיווח חלקי או כוזב הינה עבירה על החוק, וכן ידוע לי כי לעירייה יש זכות לבדוק את נכונות הפרטים הנ"ל בכל האמצעים לרשותה כחוק. זהו שמי וזו חתימתי, ותוכן הצהרה זו אמת.

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הרינו להודיעך כי חלה עליך חובה חוקית למסירת המידע לשם החזקתו או שימוש בו כמאגר מידע.

המידע ישמש למטרת בדיקת זכאותך למתן פטור בגין נכס הרוס/שיפוצים.

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי מגיש הבקשה

פרטי המבקש