בקשה לאישור טאבו

אני מגיש את הבקשה (חובה) עבור עצמי עבור מישהו אחר

תעודת זהות (חובה)

שם העסק

ח.פ

סוג האישור המבוקש

קומה

מתוך

מס' נכס

מספר משלם/ת ((ת.ז/ח.פ) (חובה)

כתובת הנכס:

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

דירה (חובה)

גוש (חובה)

חלקה (חובה)

תת חלקה

צרף צילום ת"ז (חובה)

שם פרטי ומשפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל

צרף צילום ת"ז (חובה)

כתובת למשלוח דואר

אנא סמן (חובה) ידוע לי כי אני עשוי להיות זכאי להטבות שונות ברשויות המדינה , הטבות המתבססות על נתוני המוסד לביטוח לאומי לשם מתן ההטבה, והריני מודיע בזה על הסכמתי להעביר כל מידע שבידי המוסד לביטוח לאומי בדבר זכאותי לכל גמלה, לשם תכלית זו, ובלבד שהמידע המועבר כאמור ישמש רק לצורך מתן הטבה על ידי הרשות אליה מועבר המידע . אני משחרר בזה את המוסד לביטוח לאומי ו/או כל עובד מעובדיכם מחובת שמירת סודיות בכל הנוגע לגמלאות המשתלמות לי כאמור ומתיר לכם בזאת מתן מידע לגבי לרבות מידע על תשלומים שהמוסד לביטוח לאומי שילם ומשלם לי .

הצהרה (חובה) הריני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים לעיל נכונים ומלאים . ידוע לי כי דיווח חלקי או כוזב הינה עבירה על החוק, וכן ידוע לי כי לעירייה יש זכות לבדוק את נכונות הפרטים הנ"ל בכל האמצעים לרשותה כחוק. זהו שמי וזו חתימתי, ותוכן הצהרה זו אמת.

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הרינו להודיעך כי חלה עליך חובה חוקית למסירת המידע לשם החזקתו או שימוש בו כמאגר מידע.

המידע ישמש למטרת מתן אישור היעדר חובות לרשם המקרקעין.

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי מגיש הבקשה

פרטי בעל הנכס